【별지 제3호 서식】

평생학습프로그램 강사 지원서

접수번호 :

프로그램명		성 명
생년월일	년 월 일	연 락 처

위 본인은     년 인천광역시교육청북구도서관 평생학습프로그램 강사로 활동하고자 지원합니다.

<첨부서류>

1. 강사 지원서, 이력서, 강의계획서, 자기소개서 각 1부

2. 최종학교 졸업증명서 사본 1부

3. 해당 분야 자격증 사본, 경력증명서 원본 각 1부

4. 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 1부

5. 수상경력증명서, 전문교육이수 자료 각 1부

6. 기타 증빙자료 1부

※ 강사 지원서류 제출 시, 지원자가 직접 방문 제출

(본인 확인을 위한 신분증 지참)

※ 증빙자료가 없는 경력, 지원 분야와 무관한 내용은 인정하지 않음.

년    월    일

인천광역시교육청북구도서관장   귀하

【별지 제4호 서식】

강 사 이 력 서

성 명					생년월일	년 월 일(만 세)
연 락 처					이 메 일
주 소
학력	학교명(전공)					졸업일자
	※ 최종 학력과 그 전 단계 학력 기재 / 최종학력 증빙자료 첨부
자격증	자격증명			취득일자		시행청(발급기관)
	※‘자격증’또는‘수료증’정확한 명칭 기입 / 증빙자료 첨부
강의 경력	강의기관			강좌명(대상)		강의기간
						~
						~
						~
	※ 증빙자료 첨부
	총 경력			년 개월 (총 시간)
활동 능력	입상(수상)		□ 증빙자료 첨부 □
	해당분야 전문(보수)교육		□ 5년 이내 자료만 해당 / 증빙자료 첨부 □
	저서		□ 정식 출판된 도서만 저서로 인정 / 도서 표지 및 목차 첨부 (논문, 강의자료 제본 등은 불인정)
	봉사활동		□ 5년 이내 자료만 해당 / 증빙자료 첨부
위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 : (인) 인천광역시교육청북구도서관장 귀하

【별지 제5호 서식】

1. 강 의 계 획 서
프로그램명				강 사 명
교육적정인원		명		최대가능인원	명
교 육 기 간		총 회		시간	◯요일 00:00 ~ 00:00
강 의 소 개
교육내용		□강의의 특징과 장점을 가장 잘 나타낼 수 있도록 강의 개요 제시 □
교육목표		□해당 강의 수강 후, 학습자가 달성할 수 있는 목표 수준 ‘~할 수 있다’의 형태로 제시 □
교 재		주교재명 : 금액 : 부교재명 : 금액 : ※ 해당 교재를 학습자가 구입하여야 할 경우에만 기입
재 료 비		1인당 총 원
수강생준비물
참고도서 또는 참고문헌		□예시)독서지도의 이론과 실제(홍길동, 북구출판사, 2010) □ ※ 해당 프로그램 수강 또는 심화학습에 도움이 될 참고도서 3~5권 정도 기입 아동 대상 강의의 경우, 학부모가 참고할 수 있는 도서도 가능
강 의 내 용
날짜	강의주제		세부내용			학습자 준비물
3/10(화)
			※ 도서관에서 공지한 운영 횟수만큼 작성해야 함.
년 월 일 작성자 : (인) 인천광역시교육청북구도서관장 귀하

※ 학습지도안을 반드시 첨부 (전 과정 중 1회분만 선택하여 작성하며, 내용이 많을 시 양식을     연장하여 기재)

2. 학 습 지 도 안
일 시	년 월 일 요일 00:00~00:00				차시	해당차시/전체차시
대 상		인원		명	시간	분
주 제
학습목표	• •
단 계	교 수 학 습 활 동					시간 (분)	학습자료 및 유의점
	교 사		학 생

1. 총 학습 내용 중, 1회 분량의 학습지도안(상세안) 작성(해당 회차는 자유롭게 선택)

2. 내용이 많을 시 양식을 연장하여 기재

【별지 제6호 서식】

자 기 소 개 서

인천광역시교육청북구도서관장 귀하

【별지 제7호 서식】

강 사 추 천 서

1. 프로그램명 :

2. 지  원  자 :

3. 추천 사유

위 사람을                         프로그램의 강사로 추천합니다.

년      월      일

추천기관 :                                 (직인)

인천광역시교육청북구도서관장 귀하

【별지 제8호 서식】

개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의서

개인정보보호법 제15조 (개인정보의 수집·이용)	개인정보보호법 제24조 (고유식별정보의 처리제한)
개인정보보호법 제15조에 따라 공공기관의 개인정보를 수집·이용할 경우 정보주체의 제공을 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 응시원서 접수가 불가함을 알려드립니다.	개인정보보호법 제24조에 따라 공공기관이 고유식별정보를 처리할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다. 고유식별번호 처리를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 응시원서 접수가 불가함을 알려드립니다.
가. 개인정보의 수집·이용 목적 ⇨ 인천북구도서관 인력 채용 나. 수집하려는 개인정보의 항목 ⇨ 성명, 생년월일, 성별, 사진, 연락처(자택, 휴대폰), 주소, 학력사항, 경력사항, 자격사항 등 다. 개인정보의 보유 및 이용기간 ⇨ 수집‧이용 동의일로부터 해당사업 종료 시 까지 또는 개인정보 삭제 신청 시 까지	가. 개인정보의 수집·이용 목적 ⇨ 인천북구도서관 인력 채용 나. 수집하려는 개인정보의 항목 ⇨ 주민등록번호 다. 개인정보의 보유 및 이용기간 ⇨ 수집‧이용 동의일로부터 해당사업 종료 시 까지 또는 개인정보 삭제 신청 시 까지
□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.	□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
2020. . . 성명 : (서명)	2020. . . 성명 : (서명)

【별지 제17호 서식】 ※ 법정 서식으로 관련 법령에 민감정보 및 고유식별정보 처리 조항 존재

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2020. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 인천광역시교육청 취업(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]