【별지 제3호 서식】<개정 2020.6.1.>

평생학습프로그램 강사 지원서

프로그램명		접수번호
성 명		생년월일
주 소		전화번호 (휴대전화)

위 본인은 2021년도 인광역시교육청북구도서관 평생학습프로그램 강사로 활동하고자 지원합니다.

<첨부서류>

1. 강사지원서, 강사이력서, 강의계획서, 자기소개서, 학습지도안 각 1부

2. 주민등록증사본 1부.

3. 최종학교 졸업증명서 사본 1부

4. 해당 분야 자격증 사본 및 해당분야 경력증명서 원본 1부

5. 해당분야 전문교육이수 확인서 1부(해당자)

6. 성범죄 경력조회 및 아동학대 관련 범죄경력조회 동의서 1부

7. 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 1부

8. 기타 증빙자료 1부

※ 증빙자료가 없는 경력, 지원 분야와 무관한 내용은 인정하지 않음.

년     월     일

인천광역시교육청북구도서관장 귀하

【별지 제4호 서식】

강 사 이 력 서

성 명					생년월일	년 월 일(만 세)
연 락 처					이 메 일
주 소
학력	학교명(전공)					졸업일자
	※ 최종 학력과 그 전 단계 학력 기재 / 최종학력 증빙자료 첨부
자격증	자격증명			취득일자		시행청(발급기관)
	※‘자격증’또는‘수료증’정확한 명칭 기입 / 증빙자료 첨부
강의 경력	강의기관			강좌명(대상)		강의기간
						~
						~
						~
	※ 증빙자료 첨부
	총 경력			년 개월 (총 시간)
활동 능력	입상(수상)		□ 증빙자료 첨부 □
	해당분야 전문(보수)교육		□ 5년 이내 자료만 해당 / 증빙자료 첨부 □
	저서		□ 정식 출판된 도서만 저서로 인정 / 도서 표지 및 목차 첨부 (논문, 강의자료 제본 등은 불인정)
	봉사활동		□ 5년 이내 자료만 해당 / 증빙자료 첨부
위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 : (인) 인천광역시교육청북구도서관장 귀하

【별지 제5호 서식】

강 의 계 획 서
프로그램명				강 사 명
교육적정인원		명		최대가능인원	명
교 육 기 간		총 회		시간	요일: 시간:
강 의 소 개
교육내용		□강의의 특징과 장점을 가장 잘 나타낼 수 있도록 강의 개요 제시 □
교육목표		□해당 강의 수강 후, 학습자가 달성할 수 있는 목표 수준 ‘~할 수 있다’의 형태로 제시 □
교 재		주교재명 : 금액 : 부교재명 : 금액 : ※ 해당 교재를 학습자가 구입하여야 할 경우에만 기입
재 료 비		1인당 총 원
수강생준비물
강 의 내 용
구분	강의주제		세부내용			학습자 준비물
1회
2회
3회
4회
.
.
.			※ 도서관에서 공지한 운영 횟수만큼 작성해야 함.
년 월 일 작성자 : (인) 인천광역시교육청북구도서관장 귀하

1. 프로그램에 맞게 회수를 구성해야 하며 각 회수는 1회 운영시간 기준임

2. 기재 내용이 많은 경우, 상기서식을 복사하여 다음 장에 기재 가능

3. 재료비는 1인 기준 총 비용을 모두 기재.

【별지 제6호 서식】

학 습 지 도 안
일 시	년 월 일 요일 00:00~00:00				차시	해당차시/전체차시
대 상		인원		명	시간	분
주 제
학습목표	• •
단 계	교 수 학 습 활 동					시간 (분)	학습자료 및 유의점
	교 사		학 생

1. 총 학습 내용 중, 1회 분량의 학습지도안(상세안) 작성(해당 회차는 자유롭게 선택)

2. 내용이 많을 시 양식을 연장하여 기재

인천광역시교육청북구도서관장 귀하

【별지 제7호 서식】

자 기 소 개 서

인천광역시교육청북구도서관장 귀하

【별지 제9호 서식】<개정 2020.6.1.>

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

인천광역시교육청북구도서관은 「개인정보 보호법」제2조제6항에 규정된 공공기관으로서 동법에 의거, 지원자 본인의 동의를 통한 개인정보의 수집ㆍ이용하고자 합니다. 수집하는 개인정보는 평생학습프로그램 강사 선정심사의 업무처리(응시ㆍ서류심사 등)를 위한 필수항목으로써 업무처리 외의 용도로는 절대 이용ㆍ제공되지 않습니다.

지원자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 인천광역시교육청북구도서관 강사선정 업무수행이 불가하므로, 선정의 업무처리를 위한 서류 심사를 받을 수 없습니다.

1. 본인은 인천광역시교육청북구도서관이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조 제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보

(이하“개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 인천광역시교육청북구도서관

나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 인천광역시교육청북구도서관에서 시행하는

평생학습프로그램 강사선정 업무처리(응시ㆍ서류심사 등)

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 :

- 개인정보 등(성명, 국적, 주민등록번호, 연락처, 주소, 전자메일주소 등)

- 학력 및 경력 사항 등(학력 사항, 경력 사항, 자격취득 사항, 수상경력, 보수교육,

봉사활동 등)

- 본인이 응시ㆍ심사를 받기 위해 제출한 기타 입증자료

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 응시원서 접수일로부터 3년

2. 본인은 위 호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한   본인의 동의가 없을 때에는 인천광역시교육청북구도서관이 시행하는 강사 선정   응시 및 서류심사를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 이용에

관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

년      월      일

신청인                    (인)

인천광역시교육청북구도서관장 귀하

【별지 제18호 서식】<개정 2020.6.1.>

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식], ■ 아동복지법 시행규칙[별지 제12호의 2서식]
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 인천광역시교육청북구도서관 취업(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
인천삼산경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다.