※ ‘별지1호 ~ 별지4호’는 E-mail로도 별도 제출

【별지 제1호 서식】

2020년도 상반기 평생학습프로그램 강사 지원서

강좌명		접수번호
성 명		생년월일
주 소		전화번호 (핸드폰)

위 본인은 2020년도 상반기 인천광역시교육청계양도서관

평생학습프로그램 강사로 활동하고자 지원합니다.

□ 첨부서류

1. 강사지원서, 강사이력서, 강의계획서(교재ㆍ재료비 내역서 포함), 자기소개서 각1부.

(별지 서식 첨부)

2. 주민등록등본 1부.

3. 최종학교 졸업증명서 1부.

4. 해당 분야 자격증 사본 및 경력증명서 원본 1부. (해당자에 한함)

5. 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서, 개인정보 수집․제공 동의서

각1부. (반드시 자필 작성)

2020 년    1 월      일

인천광역시교육청계양도서관장 귀하

【별지 제2호 서식】

강 사 이 력 서

증 명 사 진 (1년이내 촬영한 반명함판)		성 명				E-mail
		연 락 처		집) 휴대전화)
		생년월일
		주소(주민등록지)
학력 사항	학 교 명				졸업년월일
					※ 최종학력과 그 전 단계 학력 기재
					(전공 : )
자격증	자격증명				취득년월일		시행청(발급기관)
					※ 증빙자료 첨부
강의경력	강의기관		강의기간			강 좌 명
			※ 증빙자료 첨부
	총 경력		년 개월 (총 시간)
활동 능력	입 상(수 상)		□ 증빙자료첨부 □ □
	5년이내 해당분야 전문(보수)교육		□ 5년이내 자료만 해당 (증빙자료첨부). □
	저 서		□
	봉사활동		□ 봉사활동 기관 기록(증빙자료첨부).
위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2020 년 1 월 일 작성자 : (인) 인천광역시교육청계양도서관장 귀하

【별지 제3호 서식】

강 의 계 획 서
강 좌 명					담당강사
교육적정인원		명			최대가능인원	명
강의기간				강의시간	요일 : 시간 :
강 의 소 개
교육목표
교육내용
교 재		교재명 : 금액 :
학습자재료비		회당비용 : 일금 원정. 총비용 : 원정 * 강사부담 재료비는 적지 마세요.
수강생준비물
강 의 내 용
구분	강의단원		세부내용			준비물
1 회
2 회
3 회
2020 년 1 월 일 작성자 : (인) 인천광역시교육청계양도서관장 귀하

1. 프로그램에 맞게 회수를 구성해야 하며 각 회수는 1회 운영시간 기준임.

2. 기재내용이 많을 시는 상기 서식을 복사하여 다음 장에 기재 가능

3. 재료비는 회당 소요되는 비용과 총 비용 모두를 기재하여 주십시오.

강의 재료비 내역서

강좌명		(강사명: )
회차	날짜	재료비 지출내역			1인당 재료비
		재료명	금액	비고
예)	2019.03.15	도화지 4절 10장	500	시중가 1,000원	10,000
		혈액형 실험 키트	6,000	시중가 같으면 기입×
		색종이 50매입 1팩	500
2
3
4
5
6
7
8
소 계		총 원
교재
기타	*수업에 필요한 강사 소유 교구 및 교재 표시 (소멸되는 것들이 아니므로 재료비에 포함되서는 안됩니다)

※ 재료명은 세분화해서 사이즈, 수량 등등 표시 / 책정한 금액이 시중가와 비교해서 합당해야 합니다.

(예로 도화지가 시중 50원인데 100원으로 책정되면 No!)

※ 교재는 ‘교재명(출판사)’ 제시해주시고, 제본한 경우 페이지 표시(비고란에 한부 제본했을 때의 가격 제시)

【별지 제4호 서식】

자 기 소 개 서

인천광역시교육청계양도서관장 귀하

【별지 제5호 서식】

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식], ■ 아동복지법 시행규칙[별지 12호의2 서식]
성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글:
		한자:						영문:
	주민등록번호	-			외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택					휴대전화
본인은 인천광역시교육청계양도서관 기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정자)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대 관련 범죄 전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일
동의자						(서명 또는 인)
인천계양 경찰서장 귀하
유 의 사 항
1. 개인정보 수집항목: *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유: 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

【별지 제6호 서식】

＜ 개인정보 및 고유식별 정보 수집·이용 동의서 >

<개인정보 및 고유식별정보 수집․이용에 관한 안내>

구 분	세 부 서 류 (응시자 성명 : )
지원서	사진, 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 자격증 등
이력서	사진, 성명, 생년월일, e-mail, 주소, 학력, 경력, 자격증 등
강의계획서	성명
자기소개서	성명
기타

〔개인정보 수집‧활용 동의서〕

◈ (수집·이용목적) 본인 식별 절차 등에 이용

◈ (수집항목) 응시원서, 이력서, 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 자격증, 경력사항,               학력사항 자기소개서 등 필요한 제반 정보

◈ (보유·이용기간) 해당사업에 필요한 보존기간 완료시까지

◈ (동의 거부권리 안내) 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 채용 시 자료 미확인으로 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

위 사항을 숙지하고 [개인정보보호법]에 따라 귀 기관에서 본인의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

2020 .    .     .

(성명)                (서명, 날인)

〔 개인정보 수집‧활용 동의서 (고유식별정보 처리 동의서) 〕

◈ (수집·이용목적) 본인 식별절차 등에 이용

◈ (수집 고유식별정보) 주민등록번호

◈ (보유·이용기간) 해당사업에 필요한 보존기간 완료시까지

◈ (동의 거부권리 안내) 개인정보(고유식별정보) 수집․활용‧처리에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 본인 미확인으로 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

위 사항을 숙지하고 [개인정보보호법]에 따라 귀 기관에서 본인의 개인정보(고유식별정보) 수집․활용‧처리에 동의합니다.

2020 .    .     .

(성명)                (서명, 날인)

인천광역시교육청계양도서관장 귀하