수강신청서

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「개인정보 보호법」제15조에 의거 공공기관이 개인정보를 수집․이용할 시 정보주체의 제공을 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 인천광역시교육청연수도서관 평생학습프로그램 접수가 불가함을 알려드립니다.

사진 / 영상 촬영 및 활용 동의

본 프로그램 참여시 사진 및 영상 촬영에 동의 처리 되며 활용범위는 다음과 같습니다.

- 홍보(홈페이지 각 언론사 및 유관기관 홍보, 보도자료 등)와 기록, 결과보고

□ 동의함                □ 동의하지 않음

가. 개인정보의 수집․이용 목적: 연수도서관 평생학습프로그램 운영 자료로 활용

나. 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 프로그램 참여 사진 등

다. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 접수일로부터 1년

※ 온라인 신청 시 만 14세 미만 법정대리인 동의 서명은 생략함

□ 동의함                □ 동의하지 않음

년		월 일
작성자	:	(인)
만14세 미만 법정대리인 성명 (인)

인천광역시교육청연수도서관 이용회원으로서 안전수칙 및 제반 관련 규칙을

준수 할 것을 약속하며 위와 같이 수강 신청합니다.

인천광역시교육청연수도서관장 귀하