[별첨1]

기증자료 동의서

□ 기 증 자 료 : 총    권

No.	서명	저자	출판사	출판년도	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

□ 기증자 인적사항

성명	주소(동까지 기록)	휴대폰번호	책이음회원번호

□ 도서기증 관련 업무처리(3년간)에 한하여 개인정보제공에 동의합니다.

본인은 인천광역시연수도서관에 위 자료를 기증하며, 기증도서의 처리·이용 등의 사항을 도서관에 위임할 것에 동의합니다.

20    년    월    일

기 증 자 :                 (인)

인천광역시교육청연수도서관  귀중