[별지 제1호서식]

							(앞 쪽)
개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
						10일 이내
청구인	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명			전화번호
	생년월일
	주소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간	(예 : 2025.01.01 18:30 ~ 2025.01.01 19:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 00시 00구 00대로 0 인근 CCTV)
	청구 목적 및 사유
「표준 개인정보 보호지침」제44조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 인천광역시교육청부평도서관장 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명

[별지 제2호서식]

개인영상정보 관리대장

번호	구분	일시	파일명/ 형태	담당자	목적/ 사유	이용․제공받는 제3자 /열람등 요구자	이용․ 제공 근거	이용․ 제공 형태	이용․ 제공 기간 및 파기예정일자	파기 여부 등 결과 및 처리일자	안전관리 요청내용 및 결과
1	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
2	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
3	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
4	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
5	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
6	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기

[별지 제3호서식]

개인정보파일 파기 요청서

작성일		작성자
파기 대상 개인정보파일
생성일자				개인정보취급자
주요 대상업무				현재 보관건수
파기 사유
파기 일정
특기사항
파기 승인일			승인자 (개인정보 보호책임자)
파기 장소
파기 방법
파기 수행자		입회자
폐기 확인 방법
백업 조치 유무
매체 폐기 여부

[별지 제4호서식]

개인정보파일 파기 관리대장

번호	개인정보 파일명	자료의 종류	생성일	폐기일	폐기사유	처리담당자	처리부서장