성인문해교실

학습자 지원 구비서류 목록

□ 1.입학원서 1부.

□ 2.개인정보 수집․이용 동의서 1부.

□ 3.응급처치 동의서 및 비상연락 1부.

□ 4.반명함판 사진 2매.

□ 5.주민등록등본(거주지 확인용) 1부.

입학원서

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입학원서
접수번호 : 지원과정(단계) : 초등학력인정 3단계
< 사진 > 반명함 사이즈		성 명		성별	남 여
		생 년 월 일	년 월 일
		주 소
		연 락 처	(자택) (핸드폰)
		비상연락처 (보호자)	(관계) (핸드폰)
건강상태	□ 건강하다 □ 보통이다 □ 나쁘다 □ 질환: □ 수술경험:
입학경로	□ 지역현수막 □ 포스터, 전단 광고 □ 학교 안내문 □ 지인소개 □ TV광고 □ 기타:
학습 후 소망	□ 간단한 서류 작성 □ 은행업무 보기 □ 편지쓰기 □ 자유로운 글쓰기 □ 상급학교 진학 □ 기타:
<개인정보 수집 및 이용 안내> □ 개인정보 수집·이용목적 : 성인문해교육 학습자 모집 및 학사관리 활용을 위함 □ 개인정보 보유 및 이용기간 : 제출일로부터 관련 문서 보존 연한이 다하는 시점까지 □ 법적근거 : 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조, 제24조 등 위 사항에 동의함 □
년 월 일 지원자 : (인) 인천광역시중앙도서관장 귀하

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 등록기준지 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 설치자 신분확인 및 결격사유조회를 위해서 사용합니다. ① 설치자 신분확인 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(핸드폰번호) ② 결격사유조회에 이용 : 성명, 주민등록번호, 등록기준지, 주소 ③ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 설치․지정 신청서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 신분확인 및 설치자 결격사유조회가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

[고유식별정보 처리에 대한 동의]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	신분확인 및 결격사유조회
고유식별정보의 보유 및 이용기간	설치․지정 신청서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 신분확인 및 설치자 결격사유조회가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

[행정정보 공동이용에 대한 동의]

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 결격사유조회가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

제공하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 등록기준지 등
개인정보의 제공 목적	신분확인 및 결격사유조회
제공기관	인천교육청교육감 설치(지정) 문해교육프로그램 운영기관
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 신분확인 및 설치자 결격사유조회가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부

하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

｢개인정보보호법 2015. 7. 24. 시행｣등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

년       월        일

성명 :                (인)

인천광역시중앙도서관장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처

개인정보 수집․이용 동의서

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응급처치 동의서 및 비상연락

3

응급처치 동의서 및 비상연락

성명		생년월일	년 월 일	성별	남 여	혈액형
귀 문해교육기관에서 학습자에 대한 응급처치가 신속히 이루어지도록 아래의 연락처로 연락해 주시고, 아래의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우 그 권한을 위임할 것에 동의합니다. 년 월 일 보호자: (서명 또는 인)

▣ 응급처치의 절차

1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.(비상시 연락 가능 번호:집,직장,등 모두 기록.)

성명	학습자와의 관계	연락이 가능한 시간/기간	연락처

2. 보호자와 신속하게 연락이 되지 않을 경우, 보호자가 정해주신 다음의 사람들에게 연락합니다.

성명	학습자와의 관계	연락이 가능한 시간/기간	연락처

3. 원하시는 대로 1,2순위를 체크해 주시고, 의료기관 이름을 써 주십시오.

순위	구분	의료기관 명(소재지)
	문해교육기관에서 지정하는 의료기관
	보호자가 정하신 의료기관

4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속한 치료를 받을 수 있도록 합니다.

의료보험 가입자 성명	의료보험 종류	기관기호

※ 단 위급한 상황에서는 119 구조대에 연락하여 응급 수송하겠습니다.