2020년도 평생학습프로그램 교육(재능)기부 지원서

강 좌 명
성 명		생 년 월 일
주 소		전 화 번 호 ( 휴대전화 )

위 본인은 2020년도 인천광역시교육청중앙도서관 교육(재능)기부프로그램 강사로 활동하고자 지원합니다.

□ 첨부서류

① 강사이력서, 강의계획서, 자기소개서 각 1부.

② 개인정보 수집·이용 동의서 1부.

③ 범죄전력조회 동의서 1부.

④ 강의수락서 1부.

2020년      월      일

인천광역시교육청중앙도서관장   귀하

※ 재능(교육)기부 프로그램 개설 대상

전문강사 및 재능(교육)기부를 나누고자 하는 인천시민 중 해당분야 졸업증 및 자격증, 강의 경력 여부 등을 고려하여 개설.

특정 종교, 정치단체, 사회문제 옹호 교육, 저작권 위해 내용 등의 강의 제외.

【별지 제2호 서식】

강 사 이 력 서

성 명
연 락 처					E-mail
주 소
학력	학교명(전공)					졸업일자
	※ 최종 학력과 그 전 단계 학력 기재 / 최종학력 증빙자료 첨부
자격증	자격증명			취득일자		시행청(발급기관)
	※‘자격증’또는‘수료증’정확한 명칭 기입 / 증빙자료 첨부
강의 경력	강의기관			프로그램명(대상)		강의기간
						~
						~
						~
	※ 증빙자료 첨부
	총 경력			년 개월 (총 시간)
활동 능력	입상(수상)		□ 증빙자료 첨부 □
	해당분야 전문(보수)교육		□ 5년 이내 자료만 해당 / 증빙자료 첨부 □
	저서		□ 정식 출판된 도서만 저서로 인정 / 도서 표지 및 목차 첨부
	봉사활동		□ 5년 이내 자료만 해당 / 증빙자료 첨부
위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 : (인) 인천광역시교육청중앙도서관장 귀하

【별지 제3호 서식】

강 의 계 획 서
프로그램명				강 사 명
교육적정인원		명		최대가능인원	명
교 육 기 간				시간	요일 : 시간 :
강 의 소 개
교육내용		□강의의 특징과 장점을 가장 잘 나타낼 수 있도록 강의 개요 제시 □
교육목표		□해당 강의 수강 후, 학습자가 달성할 수 있는 목표 수준 ‘~할 수 있다’의 형태로 제시 □
교 재		주교재명 : 금액 : 부교재명 : 금액 : ※ 해당 교재를 학습자가 구입하여야 할 경우에만 기입
재 료 비		회당비용 : 일금 원정. 총비용 : 원정
수강생준비물
강 의 내 용
구분	강의단원		세부내용		준비물
1 회
2 회
3 회
년 월 일 작성자 : (인) 인천광역시교육청중앙도서관장 귀하

1. 프로그램에 맞게 횟수를 구성해야 하며 각 횟수는 1회 운영시간 기준임.

2. 기재내용이 많을 시는 상기 서식을 복사하여 다음 장에 기재 가능

3. 재료비는 회당 소요되는 비용과 총 비용 모두를 기재하여 주십시오.

【별지 제4호서식】

자 기 소 개 서

년       월      일

작성자 :             (인)

인천광역시교육청중앙도서관장 귀하

【별지 제12호 서식】

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

중앙도서관은 「개인정보 보호법」제2조제6항에 규정된 공공기관으로서 동법에 의거, 지원자 본인의 동의를 통한 개인정보의 수집ㆍ이용하고자 합니다. 수집하는 개인정보는 평생학습프로그램 강사 채용심사의 업무처리(응시ㆍ서류심사 등)를 위한 필수항목으로써 업무처리 외의 용도로는 절대 이용ㆍ제공되지 않습니다.

지원자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 중앙도서관 강사채용 업무수행이 불가하므로, 채용의 업무처리를 위한 서류 심사를 받을 수 없습니다.

1. 본인은 중앙도서관이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 중앙도서관

나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 중앙도서관에서 시행하는 평생학습프로그램 강사 채용 업무처리

(응시ㆍ서류심사 등)

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 :

- 개인정보 등(성명, 국적, 주민등록번호, 연락처, 주소, 전자메일주소 등)

- 학력 및 경력사항 등(학력사항, 경력사항, 자격취득사항, 수상경력, 해외 체류경험, 연수활동 및

사회활동 등)

- 본인이 응시ㆍ심사를 받기 위해 제출한 기타 입증자료

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 응시원서 접수일로부터 1년

2. 본인은 위 호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는
중앙도서관이  시행하는 강사채용 응시 및 서류심사를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 이용에

관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

년    월    일

신청인               (인)

인천광역시교육청중앙도서관장 귀하

【별지 제13호 서식】

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식]
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 인천광역시교육청중앙도서관 취업(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
인천남동경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【별지 제15호 서식】

강 의 수 락 서

프로그램명
강의일시
성 명				연락처				E-mail
주 소		<시군구까지 기재>
차종/차량번호		<무료주차등록 희망할경우>
소지 자격	박사학위		학위번호			관련전공
	자격 소지		독서지도사, 변리사,공인회계사 등, 해당될 경우만 작성
강사 소개 자료	<주요경력, 대표저서 등 강사 소개 시 사용할 자료입니다>
강사 확인 사항	1. 인천광역시교육청중앙도서관평생학습관 운영 규정을 준수하며 사회적 물의나 문제를 야기한 경우 도서관의 방침에 따를 것을 동의한다. 2. 중앙도서관 시설물에 대하여 기자재 분실 및 파손 한 경우 이에 대한 책임을 진다. (강의실 학습기자재 사용 시 관리 철저) 3. 해당 강의에 강사로서 강의실관리(창문, 냉․난방, 컴퓨터, 빔프로젝트 전원 차단 등), 학사관리(출석․결석관리, 교육일지 등), 수강생관리를 철저히 한다. * 위 내용을 확인함 □
사진/영상 촬영 및 활용 동의	본 프로그램과 관련하여 강연에 대한 사진/영상 촬영에 동의하고 활용범위는 다음과 같습니다. ∙홍보(홈페이지, 각 언론사 및 유관기관 홍보, 보도자료 등)와 기록, 결과보고 □ 동의 □ 동의하지 않음
개인정보 수집·이용 및 고유식별 정보 처리 동의	「개인정보보호법」제15조 및 제24조, 동법 시행령 제19조,「지방재정법」시행령 제147조에 의거 강의의뢰 및 강사료 지급 등을 위해 1년(보유·이용기간)동안 성명, 연락처, 이메일, 주소, 소지자격, 계좌번호의 수집∙이용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(강의의뢰 취소 등)이 있을 수 있습니다.
본인은 인천광역시교육청중앙도서관의 내부규정 및 강사규정을 준수할 것을 약속하며 위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 (인) 인천광역시교육청중앙도서관장 귀하