2023년 마을자원 연계 프로그램 참여 신청서

기관 정보	기관명
	주 소
담당자 정보	성 명					이 메 일
	전 화					휴대전화
수업 희망 장소						수업 기자재 정보	☐ 빔프로젝터 ☐ 스크린 ☐ 기타( )
❏ 신청내용
구분		프로그램명	대상		인원(명)	희망일시		비고
1지망		예시) 프로그램명	초등학생		10	2023. 4. 5. 10:00 ~ 12:00 2023. 4. 7. 10:00 ~ 12:00 2023. 4. 12. 10:00 ~ 12:00 2023. 4. 14. 10:00 ~ 12:00
2지망		예시) 프로그램명	성인		15	2023. 4. 15. 14:00 ~ 16:00 2023. 4. 22. 14:00 ~ 16:00
개인 정보제공 동의서			■ 수집항목: 기관명, 주소, 성명, 전화, 이메일, 휴대전화 ■ 이용목적: 마을교육 프로그램 운영 ■ 개인 정보제공을 거부할 경우 마을교육 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있습니다. ■ 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 네 □ 아니오

※ 기관별 1개 프로그램을 우선 지원하되, 신청현황에 따라 지원기관 및 지원 프로그램 수 조정 가능

※ 인원은 10~15명 내외로 신청

2023년 마을자원 연계 프로그램을 신청합니다.

2023년  월   일

기관명:

인천광역시교육청주안도서관