[붙임 2]

프린터 및 복사 시스템 충전 잔액 반환 신청서

접수번호

접수일자

처리기간

7일(최대 14일)

별표(*)는 필수 항목입니다.

신청인

성명*

생년월일*

주소*

아이디* ※ 영문, 숫자, 또는 영문+숫자로 구성된 4~14자리

연락처*

기타 연락처

신청내용

계좌이체를 통하여 신청인 본인 명의의 계좌로 잔액 전액을 반환함

은행명*

계좌번호*

예금주*

금액 ※ 관리과 담당자가 첨부하는 잔액 명단 파일로 갈음

개인정보

수집 ‧ 이용

동의

항목

성명, 생년월일, 주소, 아이디, 연락처, 계좌 정보(은행명, 계좌번호, 예금주)

수집목적

프린터 및 복사 시스템 충전 잔액 반환을 위한 본인 확인 및 반환 기록 보관 용도

보유기간

5년

※ 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 잔액 반환 신청 접수에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집 ‧ 이용 동의*              □ 예         □ 아니오

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인)   성명            (서명 또는 인)

「지방재정법」 제82조제1항 및「인천광역시 교육비특별회계 재무회계 규칙」 제93조제1항에 따라 프린터 및 복사 시스템 충전 잔액 반환을 신청합니다.

20    년         월         일장

신청인

(서명 또는 인)

인천광역시교육청화도진도서관장 귀하

신청인

지참 서류

신분증 1부 (개명 시 주민등록초본 1부)

주민등록번호

미수집

처리절차

신청서 작성	□			접수 및 확인 (인적 정보 대조)	□			예금주 확인 및 계좌검증	□	계좌이체 (1~2주 소요)
신청인			안내데스크, 관리과				관리과

※ 문의처: 안내데스크(032-760-4101), 관리과(032-760-4173)

※ 도서관 소재지: 인천광역시 동구 화도진로 122