교육기부 프로그램 신청서
프로그램
기부자 분류	□ 일반 □ 기관 □ 동아리 □ 학생 □ 작품전시 □ 기타 ( )
기부자 (기관) 소개	성명				전화/메일
	홈페이지
프로그램 유형 (중복 없이 기재)	기초문해교육		학력보완교육	직업능력교육		문화예술교육		인문교양교육	시민참여교육	*작품전시
	□내국인한글 문해프로그램		□초등학력 보완프로그램	□직업준비 프로그램		□레저생활 스포츠프로그램		□건강심성 프로그램	□시민책무성 프로그램	전시분야 □ 그림 □ 사진 □ 도서 □ 기타
	□다문화한글 문해프로그램		□중등학력 보완프로그램	□자격인증 프로그램		□생활문화예술 프로그램		□기능적 소양 프로그램	□시민리더역량 프로그램
	□한글생활 문해프로그램		□ 고등학력 보완프로그램	□현직직무역량 프로그램		□문화예술향상 프로그램		□인문학적 교양프로그램	□시민참여활동 프로그램
목 적	* 프로그램 운영 목적에 대하여 20자 이내로 간단히 요약하여 작성
프로그램 소개	프로그램 개요, 프로그램 중요 활동내용 기재 (3-4줄 간단히 작성) ⦁ 000의 이해/ 소개 ⦁ 000 체험활동/ 관람/ 견학 ⦁ 000 교육 등
수강대상	□ 일반시민 □ 어르신 □ 학부모 □ 청소년 □ 어린이 □ 기타( )
수강인원	○회 ○○명 / 총 ○○명
운영기간 (예정)
신청 방법	□ 이메일 접수(jyena16@ice.go.kr)
재료비 여부	□ 전액 무료 □ 재료비 포함 ( 원)
첨부파일	강사이력서, 강의 계획서, 자기소개서, 범죄전력조회 동의서 첨부(*해당서류 작성제출)

강 사 이 력 서

성 명					생년월일	년 월 일(만 세)
연 락 처					이 메 일
주 소
학력	학교명(전공)					졸업일자
	※ 최종 학력과 그 전 단계 학력 기재 / 최종학력 증빙자료 첨부
자격증	자격증명			취득일자		시행청(발급기관)
	※‘자격증’또는‘수료증’정확한 명칭 기입 / 증빙자료 첨부
강의 경력	강의기관			강좌명(대상)		강의기간
						~
						~
						~
	※ 증빙자료 첨부
	총 경력			년 개월 (총 시간)
활동 능력	입상(수상)		□ 증빙자료 첨부 □
	해당분야 전문(보수)교육		□ 5년 이내 자료만 해당 / 증빙자료 첨부 □
	저서		□ 정식 출판된 도서만 저서로 인정 / 도서 표지 및 목차 첨부 (논문, 강의자료 제본 등은 불인정)
	봉사활동		□ 5년 이내 자료만 해당 / 증빙자료 첨부
위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 : (인) 인천광역시북구도서관장 귀하

강 의 계 획 서
프로그램명				강 사 명
교육적정인원		명		최대가능인원	명
교 육 기 간		총 회		시간	◯요일 00:00 ~ 00:00
강 의 소 개
교육내용		□강의의 특징과 장점을 가장 잘 나타낼 수 있도록 강의 개요 제시 □
교육목표		□해당 강의 수강 후, 학습자가 달성할 수 있는 목표 수준 ‘~할 수 있다’의 형태로 제시 □
교 재		주교재명 : 금액 : 부교재명 : 금액 : ※ 해당 교재를 학습자가 구입하여야 할 경우에만 기입
재 료 비		1인당 총 원
수강생준비물
참고도서 또는 참고문헌		□예시)독서지도의 이론과 실제(홍길동, 북구출판사, 2010) □ ※ 해당 프로그램 수강 또는 심화학습에 도움이 될 참고도서 3~5권 정도 기입 아동 대상 강의의 경우, 학부모가 참고할 수 있는 도서도 가능
강 의 내 용
날짜	강의주제		세부내용			학습자 준비물
3/10(화)
			※ 도서관에서 공지한 운영 횟수만큼 작성해야 함.
년 월 일 작성자 : (인) 인천광역시북구도서관장 귀하

자 기 소 개 서

인천광역시북구도서관장 귀하

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 인천광역시북구도서관 강의 예정자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2019년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
삼산경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]