【별지 제1호 서식】

평생학습프로그램 수강신청서

프로그램명			접수번호
성 명		전화번호
성 별	남( ) 여( )	생년월일	년 월 일
유·초등(14세 미만) 프로그램만 기입
보호자(법정대리인) 성명		보호자(법정대리인) 전화번호
※ 인천광역시교육청계양도서관에서 운영하는 평생학습프로그램 신청 및 관련 정보를 안내 받는데 동의합니다.			보호자 (법정 대리인) 서 명	동의		동의안함
				□		□
				(서명)
사진/영상 촬영 및 활용 동의
본 프로그램 참여시 사진/영상 촬영에 동의 처리되며 활용범위는 다음과 같습니다. ∙홍보(홈페이지, 각 언론사 및 유관기관 홍보, 보도자료 등)와 기록, 결과보고
□ 동의 □ 동의안함
개인정보보호법 제15조 (개인정보의 수집·이용)
개인정보보호법 제15조 의거 공공기관의 개인정보를 수집·이용할 경우 정보주체의 제공을 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 계양도서관 평생학습프로그램 접수가 불가함을 알려드립니다.
가. 개인정보의 수집·이용 목적 ⇨ 인천광역시교육청계양도서관 평생학습프로그램 운영 자료로 활용 나. 수집하려는 개인정보의 항목 ⇨ 성명, 성별, 연락처, 생년월일 등 다. 개인정보의 보유 및 이용기간 ⇨ 접수일로부터 1년
□ 동의 □ 동의안함

인천광역시교육청계양도서관에서 운영하는 ○○○○년도 ○반기 평생학습 프로그램을

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신     청     인:            (서명)

인천광역시교육청계양도서관장 귀하