【별지 제13호 서식】

영역		프로그램 명		강의일시

강 의 수 락 서

성 명				주민등록번호
연락처		자택 : 휴대전화 :
주소
E-mail
계좌번호		은행명 : 계좌번호 :
학력 사항 (고등학교 이상)	학 교 명		전공			졸업년월일
자격증 및 교육이수	자격증 및 교육명		취득년월일 및 수료일			시행청(발급기관)
강의경력 및 활동경력	근 무 처		강의명 및 활동사항			기 간
강사 확인사항	1. 인천광역시교육청계양도서관 평생학습관 운영 규정을 준수하며 사회적 물의나 문제를 야기한 경우 도서관의 방침에 따를 것을 동의한다. 2. 인천광역시교육청계양도서관의 시설물에 대하여 기자재 분실 및 파손한 경우 이에 대한 책임을 진다. 3. 해당 강의에 강사로서 강의실 관리(창문, 냉․난방, 컴퓨터 등 기자재 전원 차단, 학사관리(출결 관리, 교육일지 등), 수강생 관리를 철저히 한다. * 위 내용을 확인함 □
사진 / 영상 촬영 및 활용 동의	본 프로그램과 관련하여 강연에 대한 사진 / 영상 촬영에 동의처리 되며 활용범위는 다음과 같습니다. - 홍보(홈페이지 각 언론사 및 유관기관 홍보, 보도자료 등)와 기록, 결과보고 □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 수집·이용 동의서	「개인정보보호법」 제15조 및 제24조, 동법 시행령 제19조, 「지방재정법」시행령 제147조에 의거 강의 의뢰 및 강사료 지급 등을 위해 3년(보유·이용기간)동안 성명, 주민등록번호, 전화 번호, 주소, 이메일, 계좌번호의 수집∙이용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(강의의뢰 취소 등)이 있을 수 있습니다.
본인은 인천광역시교육청계양도서관의 내부 규정 및 강사 규정을 준수할 것을 약속하며 위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 : (인) 인천광역시교육청계양도서관장 귀하