【별지 제13호 서식】

영역		프로그램 명		강의일시

강 의 수 락 서

성  명

주민등록번호

연락처

자택 :                        휴대전화 :

주소

E-mail

계좌번호

은행명 :                      계좌번호 :

학력

사항

(고등학교 이상)

학 교 명

전공

졸업년월일

자격증 및 교육이수

자격증 및 교육명

취득년월일 및 수료일

시행청(발급기관)

강의경력

및 활동경력

근 무 처

강의명 및 활동사항

기 간

강사

확인사항

1. 인천광역시교육청계양도서관 평생학습관 운영 규정을 준수하며 사회적 물의나 문제를 야기한  경우 도서관의 방침에 따를 것을 동의한다.

2. 인천광역시교육청계양도서관의 시설물에 대하여 기자재 분실 및 파손한 경우 이에 대한 책임을 진다.

3. 해당 강의에 강사로서 강의실 관리(창문, 냉․난방, 컴퓨터 등 기자재 전원 차단, 학사관리(출결 관리, 교육일지 등), 수강생 관리를 철저히 한다.

* 위 내용을 확인함 □

사진 / 영상 촬영 및 활용 동의

항목	수집목적	보유기간
강연에 대한 사진/영상 촬영	홍보(홈페이지, 보도자료, SNS 등)와 결과보고	3년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 강의에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 사진/영상 촬영 및 활용 수집·이용 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보

수집·

이용 동의서

항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 주소, 이메일, 은행명, 계좌번호	강의 의뢰 및 강사료 지급	3년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 수당 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공

개인정보보호법 제17조 제1항 제2호에 따라 아래와 같이 개인정보를 제공합니다.

제공받는기관	처리 목적	개인정보 항목	보유기간
국세청	소득세 징수	성명, 주민등록번호	준영구

주민등록번호 수집·

제공 고지

개인정보 보호법 제24조의2 제1항 제1호에 따라 정보주체의 동의 없이 주민등록번호를 수집·제공할 수 있습니다.

개인정보처리사유	개인정보 항목	수집 근거
소득세 징수	주민등록번호	소득세법 제127조

※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(강의의뢰 취소 등)이 있을 수 있습니다.

본인은 인천광역시교육청계양도서관의 내부 규정 및 강사 규정을 준수할 것을 약속하며

위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년      월      일

작성자 :                 (인)

인천광역시교육청계양도서관장 귀하