【별지 제15호 서식】

학습동아리 활동 신청서

동아리명		성 명
		생년월일	( 세)
주 소	(※동까지만 작성)
연 락 처	(자 택)	e-mail
	(휴대폰)
개인정보의 수집∙이용 동의 (대표자 및 회원의 동의 필수)	가. 개인정보의 수집․이용 목적: 인천광역시교육청계양도서관 평생학습동아리 운영 자료로 활용 나. 수집항목: 이름, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 사진 다. 개인정보의 보유 및 이용기간: 접수일로부터 3년 라. 동의거부 권리 고지: 「개인정보보호법」 제15조에 의거 공공기관의 개인정보를 수집∙이용할 경우 정보주체의 제공을 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 인천광역시교육청계양도서관 학습동아리 가입이 불가함을 알려 드립니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
위 동아리 활동 가입을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 자 : (서명) 인천광역시교육청계양도서관장 귀하